RESUMEN
El objetivo es el de comparar dos técnicas que se usan en las cirugías donde se utiliza la TOT para regular y dar la tensión adecuada al sling sub-uretral en la cura de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo femenina, la técnica de la gota de agua y la de la tijera de Metzembaum, para evaluar la morbilidad infecciosa de las vías urinarias y el tiempo desarrollado en ejecutar cada una de ellas. Se realizó en el Servicio de Ginecología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, entre el mes de noviembre del 2006 al mes de setiembre del 2008, aleatoriamente en dos grupos de pacientes, grupo “A” el que utilizó la técnica de la gota de agua y el “B” el que utilizó la Tijera de Metzembaum, siendo un clásico estudio prospectivo analítico observacional de casos y controles. Los resultados mostraron que la morbilidad infecciosa fue prácticamente la misma, pero si existió una diferencia sustancial de tiempo operatorio a favor del grupo “B”.

SUMMARY
The purpose of this prospective study is to compare two different techniques, the drop of water technique versus the Metzembaum scissors technique, to give an adecuate tension to the subureteral sling where TOT is used as treatment for urinary incontinence. The study took place in the Gynecology service of the Arzobispo Loayza National Hospital, from November 2006 to September 2008. The two groups of patients; Group “A” (Drop of water technique) and Group “B” (Metzembaum scissors technique) were randomly chosen.  Results showed that mortality caused by infection were similar in both groups, nevertheless, a substantial reduction in surgery time existed in Group “B”.

INTRODUCCION:
En 1966, el reporte de Ulmstein en Europa, informando sobre la Técnica de la Tensión Free Vaginal Tape - TVT - colocando un sling para el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina, se inicia la revolución en el manejo de esta entidad, y a fines de los años 90 se constituye en el procedimiento mas usado en el mundo, habiéndose realizado mas de 500,000 cirugías de ese tipo con tasas de curación a los 1, 3, 5 y 7 años de 91%, 86%, 87% y 81.3% respectivamente (1,2,3,4,5) .  En el TVT se realiza con el paso ciego de la aguja a través del espacio retropúbico (6,7) sin embargo en Francia, Delome presentó en el 2001  una variante de ese procedimiento, el TOT, colocando un sling subureteral a través del agujero obturador de la pelvis (8), desde entonces se han realizado miles de cirugías de ese tipo en el mundo (9,10,11,12, 13, 14).
La simpleza de la técnica y la baja secuela de complicaciones , proporcionan a la técnica del TOT las ventajas de evitar las incisiones abdominales y el paso retropúbico de la aguja disminuyendo las lesiones graves de vejiga, intestino, vasos sanguíneos y nervios, haciendo innecesario el uso rutinario de la cistoscopia intraoperatoria (13,14, 15,16)
Desde el 16 de mayo del 2006 se viene realizando el TOT en nuestra institución (17), y, vemos con satisfacción que cada vez se hace mejor, la curva de aprendizaje está en su meseta con una proficiencia adecuada.
Para regular la tensión del Sling o Malla suburetral, utilizamos dos métodos, la técnica de la Gota de Agua y la técnica de la tijera de Metzembaum.
La técnica de la Gota de Agua para la evaluación de la tensión adecuada de ajuste de la uretra para prevenir la IUE es excelente  visto desde todo sentido lógico, pero es bastante engorroso y teóricamente implicaría una mayor morbilidad infecciosa por la instrumentación y la prolongación del tiempo operatorio.(14),(17).
La técnica de la tijera de Metzembaum es subjetiva, pero sin embargo proporciona menor posibilidad de una morbilidad infecciosa además de disminuir sustancialmente el tiempo operatorio. (14), (17).
Es así que nos propusimos evaluar ambas técnicas y compararlas en los aspectos de morbilidad infecciosa del las vías urinarias y en el tiempo desarrollado en la ejecución del procedimiento.

MATERIAL Y METODOS
El estudio se realizó en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el Servicio de Ginecología, desde el mes de noviembre del 2006, hasta el mes de setiembre del 2008, en que se reclutaron a 50 pacientes sometidas a la TOT con la  técnica de la Gota de Agua para la evaluación de la tensión adecuada de ajuste de la uretra , constituyendo el GRUPO “A” y a otros 50 pacientes sometidas a la TOT pero aplicando la  técnica de la tijera de Metzembaum, constituyendo el GRUPO “B”. Siendo un clásico estudio prospectivo analítico observacional de casos y controles.
Fueron  incorporados a ambos grupos  de manera aleatoria a someterse voluntariamente a la técnica quirúrgica del TOT desde los Consultorios de Ginecología de la institución y que cumplieran ciertos criterios.
Criterios de inclusión:

• Toda paciente cuya indicación requiera ser operada de Incontinencia Urinaria al Esfuerzo.
• Tener el estudio preoperatorio completo que la califique como apta para la cirugía incluyendo el estudio cistométrico clinico  con pruebas de esfuerzo o cistometría computarizada
• Acepte el procedimiento
• Firma del consentimiento informado adjunto a la Historia Clínica.

Criterios de exclusión:

• Paciente con diagnóstico de Incontinencia Urinaria de Urgencia
• Paciente con diagnóstico de Incontinencia Urinaria Mixta
• Estudio preoperatorio incompleto o que contraindique la cirugía.
• No acepta el procedimiento o tenga dudas.
• No firma del consentimiento informado.

La evaluación post operatoria después del alta de las pacientes se hacía entre las dos a cuatro semanas de la intervención.

La técnica quirúrgica de la TOT la hemos descrito en un publicación anterior y es semejante a la referida por Brioso ( 14 ), ( 17 ), sólo haremos la descripción de los procedimientos de la técnica de la Gota de Agua y la de la Tijera de Metzembaum, que detallamos a continuación:

Técnica de la Gota de Agua:
Posicionada la malla en la zona suburetral se regula la tensión hasta el punto en que con maniobras de Valsalva excesivas (tos fuerte) no se manifieste la incontinencia urinaria, previamente se ha instilado entre 300 cc a 400 cc de agua destilada a través de una sonda de Foley a la vejiga previamente vacía. Se recomienda que sólo aparezca el brillo de la gota de suero en el meato uretral ya que al recuperar la posición ortostática y al descender la pared anterior de la vagina, la angulación sobre la uretra actúa como un mecanismo de continencia urinaria. Ver Figuras.

Técnica de la Tijera de Metzembaum:
No se realiza la maniobra de Valsalva , sólo se deja la malla libre de tensión permitiendo el pasaje holgado de una tijera Metzembaum cerrada entre la malla y la uretra. Ver Figura.

El  Posoperatorio
Se exige la deambulación precoz.
La Sonda vesical se deja abierta por 12 a 24 horas (de acuerdo al tipo de anestesia).
Luego de orinar, si no hay tenesmo o sensación disfuncional, se concede el alta. Si hubiera tenesmo o retención urinaria se mide el residuo y si éste es menor de 100 ml, se da de alta de acuerdo a la cirugía que se acompañó al TOT

RESULTADOS
El número de pacientes reclutadas fueron de cincuenta para el GRUPO “A” de la técnica de la Gota de Agua y de cincuenta para el GRUPO “B” de la Tijera de Metzembaum.

La edad promedio del GRUPO “A” fue de 57 años y la del GRUPO “B” también fue de 57 años.

La paridad promedio del GRUPO “A”  y del  GRUPO “B” fue de 5.

En el  GRUPO “A” se realizaron 39 (78%) Histerectomías Vaginales con Colpoperineorrafía antero-posterior, 9 (18%) Colpoperineorrafías antero-posterior sin Histerectomías Vaginales y 2 (4%) procedimientos de TOT puros.

En el del GRUPO “B” se realizaron 37 (74%) Histerectomías Vaginales con Colpoperineorrafía antero-posterior, 9 (18%) Colpoperineorrafías antero-posterior sin Histerectomías Vaginales , 2 (4%) procedimientos de TOT puros y 2 (4%) Histerectomías abdominales .

El tiempo promedio para la ejecución de la técnica de la gota de agua en  el grupo el  GRUPO “A” fue de 20 minutos en promedio.

El tiempo promedio para la ejecución de la técnica de la tijera de Metzembaum en  el grupo el  GRUPO “B” fue de 9 minutos en promedio.

Las complicaciones inherentes a la técnica en el GRUPO “A”, fueron:

• Retención urinaria en tres (6%) pacientes post-retiro de sonda.
• Infección urinaria en cuatro (8%) pacientes
• Dehiscencia de sutura de la colpoperineorrafía anterior con exposición de la malla en tres (6%) pacientes.

Las complicaciones inherentes a la técnica en el GRUPO “B”, fueron:

• Retención urinaria en tres (6%) pacientes post-retiro de sonda.
• Infección urinaria en tres (6%) pacientes
• Dehiscencia de sutura de la colpoperineorrafía anterior con exposición de la malla en dos (4%) pacientes.

Las complicaciones no inherentes a la técnica en el GRUPO “A”,  fueron:

• Hematoma de cúpula post histerectomía vaginal en dos (4%) pacientes

• Infección de cúpula post histerectomía vaginal en cuatro (8%) pacientes
• Enterocolitis en una (2%) paciente
• Neumonía en una (2%) paciente.

Las complicaciones no inherentes a la técnica en el GRUPO “B”,  fueron:

• Hematoma de cúpula post histerectomía vaginal en tres (6%) pacientes

• Infección de cúpula post histerectomía vaginal en cuatro (8%) pacientes
• Hematoma en la Colpoperineorrafía posterior en una (2%) paciente
• Infección de la herida de pared abdominal en una (2%) de las Histerectomías abdominales.

DISCUSION
Evidentemente en este estudio prospectivo analítico observacional de casos y controles, observamos en los resultados que prácticamente, no existe mayor diferencia significativa en cuanto a la morbilidad infecciosa por infección del tracto urinario, ni tampoco en la retención de orina post retiro de la sonda vesical; pero, si una reducción sustancial del tiempo operatorio entre ambas técnicas, siendo el menor tiempo operatorio, la Técnica de la Tijera de Metzembaum,

El tiempo operatorio empleado en la técnica de la Tijera fue mucho menor, creemos que ésta debiera ser la de elección en los casos de emplear la TOT, con la ventaja de poderse realizar aún con la paciente inconsciente o con anestesia general.

En cuanto al resto de las complicaciones en ambos grupos tienen una frecuencia similar a la descrita en la literatura publicada (14), (17).

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Autor:
Alejandro Siu
Doctor en Medicina, Ginecólogo y Obstetra, Profesor Principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Ex-Jefe de Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Ana Lucía Siu
Interna de Medicina de la USMP