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| Sling transobturatriz – vaginal (T.O.T): Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo |
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(FIGURA 1: PUNTOS DE REFERENCIA: PARA INGRESO DE AGUJA EN AGUJERO TRANSOBTURATRIZ – LINEA HORIZONTAL DE CLÍTORIS A PLIEGUE DE LA PIERNA)
(FIGURA 2: INCISIÓN VAGINAL LONGITUDINAL DE 2 CM. A 1 CM. DE MEATO)
(FIGURA 3: LIBERACIÓN DEL ESPESOR VAGINAL CON METZEMBAUM (1.5 cm.))
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Dra. Reategui Rengifo Rosa,
Servicio de Urología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – EsSalud
Complejo Hospitalario San Pablo
RESUMEN
OBJETIVO: Presentar la técnica transobtorutriz – Vaginal (T.O.T) como una nueva alternativa mínimamente invasiva en el tratamiento de las IUE .
MATERIAL Y MÉTODOS: Reportamos 10 casos de esta técnica , con controles al 1º y 3er mes post cirugía ,desde Setiembre a Diciembre de 2004. Las edades de los pacientes fluctúaron entre 49 y 64 años.
Tipos de Incontinencia: IUE tipo II 3 casos. Disfunción Uretral Intrínseca: 4 casos. IUE Mixta : 3 casos (IUE mas inestabilidad por cistocele grado II y III).
En 3 casos se utilizó Malla de Polipropilene con silicona – los 7 casos restantes: Malla de polipropileno de 1.5 x 25 cm. de largo – No se utilizo cistoscopio en el transoperatorio. Se trato el cistocele asociado en 2 casos.
Duración de la cirugía: 15 minutos en 9 pacientes y 30 minutos en una. Complicaciones intraoperaria: Perforación vesical en cistocele grado III. Tiempo de sonda 1 día 9 pacientes 5 días en una. Complicaciones post operatorias: Al 1er mes 2 pacientes: dolor en periné – disuria en una paciente, al 3er. mes disuria en una paciente. No observamos recidiva de incontinencia urinaria. No observamos retención urinaria.
CONCLUSIONES: Esta comunicación confirma la sencillez de la técnica y su seguridad y mínimos síntomas irritativos post quirúrgicos – Requiere de un mayor número de pacientes y un mayor tiempo de control para validar los resultados.
PALABRAS CLAVES: Via Transobturatriz – Incontinencia Urinaria de Stress.
INTRODUCCION
Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo ( IUE )debido a hipermotilidad uretral han desarrollado profundos cambios en poco tiempo (1) desde que en 1995 ULMSTEN describe el nuevo concepto minimamente invasivo: soporte pubovaginal sin tensión en la mitad de la uretra (T.V.T.) ( 1) (2), constituyendo en la actualidad como el procedimiento “Gold Standant” en el tratamiento. (2).
- Los materiales sintéticos autólogos y heterologos en la construcción de los Slings también se han desarrollado, y ha habido una disminución importante en la morbilidad quirúrgica (3).
- Varios estudios a corto y largo plazo han demostrado algunas complicaciones de esta tecnica (por la penetración del espacio suprapubico) siendo la más frecuente la retención urinaria en 43 %, (4) también se han reportado perforación vesical entre 5 a 17%, síntomas nuevos de urgencia urinaria en 15 a 30%; lesión intestinal y vascular son raras pero serias: 1%.
- Los reportes preliminares de Delorme desde 2001, describiendo la via transobturatriz para implante de malla, ha abierto una interesante alternativa en el tratamiento de la incontinencia urinaria, y se observa un futuro promisorio, ya que simplifica el procedimiento y lo hace mas inocuo (3) (7) especialmente en paciente con cicatrices en el espacio de retzius y en obesas (3).
MATERIAL Y METODOS
De Setiembre a Diciembre de 2004, fueron sometidas a cura quirúrgica de I.U.E. por la técnica Transobturatriz . 10 pacientes del Hospital Guillermo Almenara y practica privada; las edades fluctuaron entre 49 y 64 años.
- La evaluación previa fue: examen clínico, estudio urodinamico.
- Encontrándose: IUE pura en 3 pacientes disfunción uretral en 4; IUE mixta en 3 (IUE II e inestabilidad por cistocele) se realizó tratamiento de prolapso vaginal en 2 pacientes.
TECNICA OPERATORIA: (Figuras 1 -12) con previa anestesia epidural o sedación endovenosa y en posición de litotomía y colocación de sonda Foley, se realiza con bisturí, incisión vaginal vertical de 1.5 a 2 cms. a 1 cm. debajo del meato uretral. La incisión comprende el espesor de pared vaginal, luego se hace liberación de 1.5cm de tejido paravaginal a ambos lados con tijera Metzembaum, para acomodar el dedo indice hacia la rama osea ascendente isquio-púbica de ambos lados. Para introducción de la aguja curva al orificio genito femoral, se hace penetración de la piel con la punta del bisturí, en el pliegue de ambas piernas, en un punto coincidente a la altura del clítoris (línea imaginaria del clítoris al pliegue de la pierna). La aguja se coloca en posición perpendicular al plano cutáneo empujada por el dedo pulgar de la mano introducida a la vagina, una vez que la membrana obturatriz ha sido perforada, la aguja es orientada horizontalmente hacia el dedo índice para uretral y al orificio vaginal, la punta de la aguja es guiada hacia el exterior por el dedo índice, lo que es fundamental para no lesionar la vejiga y la uretra, (3) (7) La extremidad del Sling es introducida en la punta de la aguja y retirada cuando el Sling penetra las estructuras anatómicas de la región parauretral a la incisión cutánea, el mismo procedimiento se realiza en lado contralateral.
El Sling se coloca sin tensión bajo la uretra media; el Sling excedente en la zona cutánea es cortado, se sutura la incisión vaginal, no es necesario puntos en la piel.
La Sonda Foley puede ser retirada al día siguiente de la cirugía.
FIGURA 4: PERFORACIÓN DE PUNTA DE BISTURÍ EN PLIEGUE DE PIERNA
FIGURA 5: PERFORACIÓN DE PUNTA DE BISTURÍ EN PLIEGUE DE PIERNA
FIGURA 6: PERFORACIÓN DE PUNTA DE BISTURÍ EN PLIEGUE DE PIERNA
FIGURA 7: PERFORACIÓN DE PUNTA DE BISTURÍ EN PLIEGUE DE PIERNA
FIGURA 8: PERFORACIÓN DE PUNTA DE BISTURÍ EN PLIEGUE DE PIERNA
FIGURA 9: PERFORACIÓN DE PUNTA DE BISTURÍ EN PLIEGUE DE PIERNA
FIGURA 10: PERFORACIÓN DE PUNTA DE BISTURÍ EN PLIEGUE DE PIERNA
DISCUSIÓN
Diversos artículos en la literatura científica acerca de la técnica T.V.T., señalan que puedan haber ciertos aspectos operatorios de esta técnica que son difíciles de manejar como la disuria, grado de retención urinaria, el riesgo de lesión visceral y la aparición de nuevos síntomas a largo plazo como: frecuencia y urgencia (2).
Delorme (7) describe la vía transobturatriz como alternativa a la vía retropúbica.
Lancey (8) en su hipótesis de la hamaca indica que el soporte estructural de la uretra juega importancia en el tratamiento de la incontinencia urinaria. Los estudios anatómicos desechan el riesgo de lesión del pedículo obsturatriz (arteria – venas – nervios) en teoría (7).
Por el espacio prevesical, se puede ingresar hacia la zona intrapélvica y retropúbica pero no sólo se corre el riesgo de lesionar la vejiga y el intestino sino se puede lesionar el pedículo vascular. (8).
Desde el año 2001 a la actualidad se reportan varios estudios comparativos (1) (2) (4) (5) (9) (10) (11). para el tratamiento de la incontinencia usando la vía transobturatriz, confirmando la baja morbilidad, siendo la perforación vesical la lesión más frecuente, (0 – 7 % (2) seguido de perforación vaginal (0.3 %) – en nuestra casuística se presentó una perforación vesical (1%).
El porcentaje de retención urinaria inmediata en la literatura fue un 1.5 % (2). En nuestra casuística no se presentó.
La disuria post operatorio inmediata desaparece rápidamente: En una paciente en nuestra casuística, la disuria permanece hasta el 3er mes de control.
El dolor perineal se presenta en el 2. 3 % (2) a veces desaparece en 2 meses – en nuestra casuística una paciente permaneció con este síntoma un mes y la frecuencia fue el 2% .
No se ha descrito en estos estudios (1) (2) (9) (10) (11) lesión del nervio obturatriz.
La presentación de nuevos síntomas (urgencia y disuria) 4.7% a 3 meses, y algunas indican que se presenta después del año 1.5 % (2).
El cistoscopio sólo es usado si se observa perforación vesical en el acto quirúrgico (2) – En nuestra casuística no se utilizó el cistoscopio.
En un 30 % de casos en la literatura el paciente no utiliza sonda Foley en el post operatorio (4). El 47% usa 12 horas y 64.7% 24 horas (2) en nuestra casuística 9 pacientes tuvieron sonda Foley 24 horas y en un caso 5 días.
CONCLUSIONES:
La Vía transobturatriz para tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (Tipo II – III) es una opción mínimamente invasiva y fácilmente realizable. Sin riesgos de lesiones viscerales. No es necesario el control cistoscopico transoperatorio. Es ideal para pacientes obesas y quienes hayan tenido operaciones en la zona pélvica. Es una buena alternativa en falla de la técnica pubovaginal. Los resultados reportados desde 2001 indican que tiene baja incidencia de nuevos síntomas irritativos y de retención urinaria. Los controles a largo plazo y con series de mayor numero de pacientes, es necesario para su total aceptación.
BIBLIOGRAFIA:
1.- P.Costa, P.Grise ,S.Droupy, F.Monneiirs ,Surgical Treatment of female stress Urinary incontinence with a transobturator tape ( TOT) urotape: short term result of a prospective multicentric study, European Urology 46 (2004 ) 102-107.
2.- J.S Krauth , H Rasoamiara Mananna ,H, Sub uretral tape treatment of female urinary Incontinence- Morbidity Assessment of the trans -obturator route a new tape ( ISTOP :multi-centre experiment involving 604 cases) European Urology 47 (2005) 102 107.
3.- P.Palma ,P. Fraga , Sling trans obturator ajusment a promising route in famale Urinari Incontinenence treatmant , Urology Contemporari ,Brazilian Urologic Society 4 ( 2002) -Vol VIII-146-148
4.- Aras Raffie , Xavier Paoletti , Tension free vaginal tape and Associated Procedures : A Case Control Study ,European Urology 45 ( 2004 ) 356 – 361
5.- Brink O . M- Bowel Injury following insertion of tension free tape SAMJ 2000 : 90 : 450-1
6.- Pereyra L ,Boutin J M , Bruyere F , Intestinal perforation as a complication , of tension free vaginal tape procedure for Urinary Incontinence . Eur. Urology 2001 : 39 : 603-5.
7.- Delorme E , Droup S de Tayrac R, Delmas V. Transobturator tape ( Uratape) a new Minimally invasive method in the treatment of Urinary Incontinence in women Prog Urol 2003 : 13 (4) 9 656-9 ( in French).
8 .- De Lancey J O , Structural support of the Urethra as it relates to stress Urinary Incontinence . The hammock hypothesis ,Am y Obstet Gynecol 1994: 170 ( 6 ) : 1713 – 20
9.- Delmas V ,transobturator tape perineal Hammock Eur.Urology supplements 2004 : 3 ( 4 ) pp226)
10.- De Leval . Bonnet P , Reul O, Novel Surgical technique for the treatment of female . Stress Urinary Incontinence : transobturator vaginal tape inside- out, Eur Urology Supplements .2004 : 3 ( 4 ) ( pp226).
11.- Ruiz L, Cicco A, Yiour, Vordos D , De la Taille A , Transobturator sling procedure for urinary stress incontinence. Eur Urology Supplements 2004 : (4 ) ( pp226).
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