| Terapia de reemplazo hormonal y el cancer de mama |
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La terapia de reemplazo hormonal, Estrógenos y Progesterona (E+P), la De estrógenos solos y la de los derivados de la 19 Nor, marca un cambio en la perspectiva de este tratamiento en pacientes con cáncer de mama quedando desfasada la propuesta de “gasolina al fuego”, de aquellos que se oponían a la terapia de sustitución en estas pacientes. Esto se ve reforzado por estudios de terapia de sustitución que revelan beneficios en las usuarias, no sólo mejorando la prevención de enfermedades coronarias, detener la pérdida de masa ósea y los síntomas del climaterio, sino también efectos positivos como prevenir el cáncer de endometrio y poner en un mejor pronóstico a las que podrían hacer cáncer a las mamas.
Hay estudios que lejos de mantener la duda sobre este tratamiento en pacientes con cáncer de mama, más bien muestran riesgo aceptable y en algunos estudios se asigna un papel protector contra esta enfermedad. Si la “Práctica Habitual” ha sido prohibir el uso de tratamiento sustitutivo en las mujeres con antecedentes de cáncer de mama, hoy a la luz de los actuales conocimientos es esencial realizar una reevaluación de la “Práctica Habitual” en beneficio de este creciente grupo de pacientes.
Estos beneficios se notaron inicialmente analizando situaciones en las cuáles estas pacientes hubiesen estado expuestas de modo inadvertido a niveles elevados de estrógenos al mismo tiempo que tenían cáncer de mama. Estas situaciones son el embarazo coincidente con cáncer de mama, el embarazo subsiguiente a un cáncer de mama, el cáncer de mama en antiguas y actuales usuarias de anticonceptivos orales y cáncer de mama en posmenopáusicas que reciben terapia sustitutiva.
Según la fisiopatología de la enfermedad, un tumor que llega a un centímetro de diámetro tiene aproximadamente 10 años de existencia. Esto nos permite inferir que los cánceres diagnosticados en los primeros 7 años después del parto han coexistido con un embarazo. Así, Holleb y Farrow han establecido de manera concluyente que las pacientes con cáncer de mama y embarazo comparadas con pacientes con cáncer de mama sin embarazo y en similares condiciones, el embarazo no confiere un peor pronóstico.
En el estudio del millón de mujeres se encontró cerca al 1% de canceres de mama en un período de 2.6 años y casi 0.5% de muertes por cáncer de mama en un período de seguimiento de 4,1 años, para los que trabajamos en cáncer es factible asegurar que muchas de estas pacientes ingresaron al estudio teniendo ya el cáncer de mama.(Lancet)
Se sabe que del 10 al 20 % del cáncer de mama se presenta en mujeres en edad fértil (15-44 años) y al contrario de las prohibiciones de gestar que se tenían antes, actualmente las pacientes que deciden gestar han aumentado. Al respecto, Mignot publicó que la supervivencia de las mujeres que concebían, incluso 6 meses posteriores al tratamiento de cáncer de mama, no era diferente a la que presentaban los controles. Cuando se revisó el comportamiento con los anticonceptivos orales no se encontró diferencias en la supervivencia de las usuarias en comparación con las no usuarias (Rosner).
Los estrógenos no anticonceptivos se usaron por primera vez en los EEUU en 1942 con los beneficios del cambio de dosis que ahora conocemos. Bergkvist comparó 261 mujeres que desarrollaron cáncer de mama en una cohorte poblacional de pacientes tratadas con terapia sustitutiva de estrógenos frente a 6617 pacientes con cáncer de mama que no habían recibido tratamiento estrogénico. Se realizó un seguimiento completo durante un período de 9 años. La tasa de supervivencia relativa fue significativamente mayor, aproximadamente 10 puntos porcentuales a los 8 años, en las pacientes que habían recibido tratamiento estrogénico. Así, podemos tener una apreciación que la terapia de reemplazo no modifica la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama y que al recibirlo se beneficiarán de todas las ventajas de este tratamiento, no solo por lo que se logra farmacologicamente para su tratamiento, sino que al mejorar su calidad de vida mantienen su feminidad y ya no tienen la exclusión social, marcado esto por el gran cambio en el manejo quirúrgico de la enfermedad, ya que los nuevos protocolos de cirugía son con conservación de la mama. Actualmente hay casos en los que es difícil notar una perdida de asimetría después del tratamiento quirúrgico, más aún ya son pocos los casos en los que se hace mastectomía radical, como tratamiento de elección.
Actualmente la visión no está en la conveniencia de este tratamiento, sino en cuál es la medicación más adecuada. Así en pacientes con histerectomía puede usarse estrógenos solos, y en las que tienen útero intacto se deben usar los estrógenos más los progestagenos de nueva clase (4ta generación), como la Drospirenona o los derivados 19 nor, como la Tibolona. Entre esos beneficios extras con respecto a las mamas se tienen los siguientes:
- Mejora de los síntomas por los progestagenos de nueva clase
- Disminución del aumento de volumen de las mamas que origina tensión mamaria y mastalgia (causa de abandono de tratamiento).
- Mantiene y mejora la transparencia de las mamas en las mamografías, lo que permite un mejor diagnóstico de las micro calcificaciones relacionadas al cáncer de mama y las lesione no palpables.
- Disminución de la cantidad de estrógenos en la mama por acción de la inhibición de la enzima sulfatasa, de tal modo que disminuye la estrona que será convertida a estradiol.
- El estar en un programa o guía de tratamiento, hace que los casos diagnosticados de cáncer de mama, son prácticamente lesiones no palpables y que llevan a un mejor pronóstico de la enfermedad.
- La conservación de la mama en las cirugías, efecto estético favorable.
Dr. Valentín Jaimes Serkovic
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