La Hiperplasia endometrial es un crecimiento excesivo del endometrio que se da por un estímulo mantenido de estrógenos endógenos y/o exógenos que no son contrarrestados por la acción de la progesterona. Hay muchas condiciones que pueden predisponer a esto, entre las cuales tenemos irregularidad menstrual crónica (debida a anovulación, obesidad, diabetes, ovarios poliquísticos, etc), tumores productores de estrógenos, hiperplasia adrenocortical, mal diseño de la terapia de reemplazo estrogénica en pacinentes menopausicas, etc.
Tenemos dos tipos de Hiperplasia: las de bajo riesgo ( que pueden ser simples o complejas ) y las de alto riesgo ( que son las atípicas).
Bajo Riesgo
La hiperplasia simple es la más frecuente, produce un endometrio similar al proliferativo pero más acentuado, a veces con formaciones quísticas, tiene un epitelio pseudoestratificado con numerosas mitosis, acentuado estroma y glándulas en proporción, y su porcentaje de malignización es muy bajo, de 2 a 5 %.
La hiperplasia compleja es menos frecuente, y en el estudio de la lámina se ven glándulas tortuosas con yemaciones, a veces es mixta con áreas quísticas, tiene un epitelio pseudoestratificado con numerosas mitosis, mayor cantidad de glándulas que estroma, y su malignización alcanza hasta el 8 %.
Alto Riesgo
La hiperplasia atípica es poco frecuente, habitualmente se presenta como hiperplasia compleja con atipias citológicas, a veces también es mixta con áreas quísticas, presenta un epitelio pseudoestratificado con numerosas mitosis, desorden epitelial con núcleos irregulares, se pierde la polaridad epitelial, se ven numerosas glándulas con escaso estroma, a veces glándulas sin estroma ( back to back). Este tipo de hiperplasia puede malignizar hasta en un 30 % de los casos.
Podríamos resumir entonces que la tendencia de progresión de las hiperplasias, según su tipo, sería:
– Sin atipías: 80% desaparece, 19% persiste y 2% progresa a cáncer
– Con atipías: 58% desaparece, 19% persiste y hasta un 28% puede progresar a cáncer
Más importante factor de progresión: ATIPÍAS
ABLACIÓN ENDOMETRIAL:
Método por el cual se consigue la destrucción del endometrio.
Se usa como método de segunda línea, en pacientes con menorragias o hiperplasias simples que no respondan a tratamientos médicos ni a implantes endoceptivos. Permite evitar la histerectomía.
No debe ser usado en pacientes con cambios malignos o premalignos de endometrio, como por ejemplo en las hiperplasias con atipia. Tampoco en pacientes que deseen mantener la fertilidad, o en pacientes con problemas ginecológicos concomitantes en los que son preferibles otros tipos de tratamientos, como adenomiosis severa y sintomática, miomas uterinos, distopia genital, etc.
La ablación endometrial puede ser hecha con técnicas histeroscópicas o globales.
HISTEROSCÓPICAS:
Tienen como ventaja que permiten evaluar la cavidad endometrial y resolver problemas concomitantes, como fibrómas submucosos, pólipos, etc. Pero tienen varias desventajas, entre las cuales están que requieren mayor entrenamiento del ginecólogo, mayor preparación de la paciente, tienen más complicaciones y son más caras, ya que deben hacerse en sala de operaciones.
Las principales complicaciones que se pueden tener son sobrecarga de fluidos, hiponatremia, edema cerebral, infecciones y hemorragias intraoperatórias. Estas complicaciones son más frecuentes al inicio de la curva de aprendizaje. A largo plazo, un 10 % de las pacientes no tienen el resultado deseado y deben recurrir a un nuevo procedimiento. ( a veces el mismo, otras veces la histerectomía……..).
Normalmente en nuestro medio hacemos la resección con asa, y para la ablación podemos usar el “rollerball” ( cilindro ) plano o especulado.
El Yag laser es una alternativa muy efectiva, pero de un alto costo tanto inicial como de mantenimiento, que además no nos permite obtener muestras. El versapoint es un instrumento que usa energia bipolar, lo que nos permite trabajar usando solución salina como medio de distensión, haciendo la operación mucho más segura, aunque tampoco obtenemos muestras.
GLOBALES:
Son métodos más sencillos, que requieren menos entrenamiento del personal, tienen menos riesgo de complicaciones y una recuperación más rápida, pero por otro lado no resuelven problemas concomitantes, no toman muestras y no permiten ver la cavidad.
Se han creado muchos equipos para este procedimiento, usando diversas técnicas y tipos de energía diferentes. Los principales son:
El Balón Intrauterino
Usado desde hace 20 años. Se usa un balón de latex que se llena con solución de dextrosa en agua esteril, y que se calienta a 83°C por 5 minutos, dentro de la cavidad uterina. En USA se usa el “thermaChoice Ballon ablation system”, que puede ser usado en cualquier momento, haciendo un curetaje previo. Puede usarse en úteros con histerometría de hasta 10 cm con cavidad homogénea. Es descartable.
Técnica del Fluído libre
Se calienta solución salina esteril y se hace pasar en forma libre, a baja presión, por la cavidad uterina, donde se mantiene por aprox 12 minutos, consiguiéndose buenos resultados. Este método sirve también para cavidades septadas, irregulares y/o de mayor tamaño.
Crioterapia:
Usa elemento descartable que produce muy bajas temperaturas destruyendo el endometrio en forma uniforme hasta los 9 a 12 mm.
Radiofrecuencia:
Su uso se inició en Inglaterra. Se coloca un transductor intrauterino que emite una corriente alterna ultra alta de radiofrecuencia que destruye el endometrio dando un 93 % de buenos resultados en lo que respecta al sangrado. Sin embargo, debido a que en los primeros trabajos hubo complicaciones con pacientes que hicieron fístulas vésico vaginales, su uso no se ha popularizado y sigue en estudio.
Microondas:
En un comienzo hubo problemas por una absorción irregular del calor y daños a estructuras adyacentes. Hoy los equipos se han perfeccionado y dan una alta tasa de satisfacción a la paciente.
El problema con el método es que requiere de anestesia general y que la paciente esté hospitalizada.
Laser por diodos:
Buenos resultados, pero equipos caros para adquirir y mantener.
Terapia Fotodinámica:
Es experimental, ha dado buenos resultados en animales ( conejos, ratas y primates ).
Consiste en tratar el endometrio con agentes fotosensibles como el ácido 5 aminolevulínico, o el fotofrín II, y luego aplicar una luz monocromática que, en contacto con el endometrio previamente sensibilizado, da una reacción citotóxica que lo destruye.
Electrodos Unipolares:
Ya casi no se usan. El mejor ejemplo era el sistema de balón “Vesta”.
Electrodos Bipolares:
Es probablemente el mejor método creado hasta ahora. Está representado por el “Novacept”. Se dilata el cervix hasta 8 mm, se introduce el aparato y ya en el interior del útero se abre como un abanico, abarcando todo el endometrio. Al conectarlo se produce una rápida vaporización y coagulación del endometrio, durando el procedimiento poco más de un minuto. Usa elemento descartable y requiere de cavidad homogénea.
En general, la investigación está hoy en dia enfocada principalmente en los nuevos tipos de ablación histeroscópica global.
El método ideal será aquel que dé buenos resultados a corto y largo plazo, que sea seguro, económico, rápido y que implique las menores molestias y riesgos posibles.
Probablemente el método que más se acerca al ideal, hoy en dia, es el novacept, que se hace en forma ambulatória, muy rápida, es muy seguro y genera muy poca incomodidad al paciente. El único problema en nuestro medio son los costos, ya que usa un elemento descartable.
Pero en general vemos que hemos avanzado mucho en el camino del tratamiento de la hiperplasia endometrial y de los sangrados excesivos, teniendo hoy en dia una amplia gama de posibilidades que ofrecer a nuestras pacientes, que van desde las más sencillas, como el tratamiento hormonal oral o con implantes endoceptivos, hasta las nuevas técnicas de ablación de endometrio, dejando los procedimientos más agresivos, como la histerectomía, solo para algunos casos que no responden o que tienen patología concomitante.
ENRIQUE FLINT
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