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| Cuidado Prenatal - Suplementos vitamínicos y antioxidantes |
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(Medicina basada en las evidencias)
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Las fases críticas de los órganos durante el desarrollo embrionario se encuentran antes de las 6-7 semanas. En esta etapa, es de gran importancia que el embrión en desarrollo reciba el mejor aporte de nutrientes, en cantidad, especificidad y calidad.
Durante el cuidado prenatal, el profesional que atiende a la gestante debe conversar ampliamente sobre cómo debe ser una nutrición adecuada, de acuerdo a su peso, talla y condiciones físicas. Esta consejería debe considerar los alimentos que tenemos en la región y en la localidad en donde vive la gestante, incluyendo la posibilidad de obtenerlos y sus precios.
Es interesante conocer que, de acuerdo a la medicina basada en la evidencia, el consejo dietético parece aumentar la energía e ingesta proteica en la gestante, pero no confiere mayores beneficios sobre la salud del niño o de la madre. Por otro lado, la restricción proteica o de energía en la gestante con sobrepeso o la mucha ganancia de peso no parecen ser de beneficio y puede ser dañina al bebe (1). Tampoco hay suficiente evidencia para evaluar el empleo de terapia nutritiva cuando se sospecha crecimiento fetal alterado. Los estudios encontrados en la literatura son muy pocos para detectar algún raro efecto adverso (2).
Las vitaminas y minerales, conocidos como micronutrientes, influyen en la salud de la mujer gestante y del feto en desarrollo. El porcentaje de requerimiento es mayor en gestantes y lactantes en comparación a las no gestantes.
En 6 ensayos (2637 mujeres, comparado con placebo), el magnesio oral administrado como suplemento desde antes de las 25 semanas de embarazo disminuyó el parto pretérmino (OR 0,71, 95% IC 0,52 a 0,95), la hospitalización materna, hemorragia anteparto, el peso bajo y los pequeños para la edad gestacional. Sin embargo, no existe evidencia de que el suplemento de magnesio en la dieta sea beneficioso (3).
En 7 ensayos, aparte de posible reducción en la inducción del parto, cesáreas y parto pretérmino, no se detectó diferencias entre los grupos de mujeres suplementadas con zinc y aquellas con placebo o sin zinc durante el embarazo. Los posibles efectos benéficos en el parto pretérmino deben ser evaluados en otros ensayos (4).
La suplementación de yodo en una población con niveles altos de cretinismo endémico resulta en importante disminución en la incidencia de la enfermedad, sin efectos adversos aparentes (5).
Es conocida la importancia de la ingesta de vitaminas y micronutrientes durante el embarazo, pues se obtiene mejores productos, menos complicaciones del embarazo, menos complicaciones del parto, menor incidencia de malformaciones del recién nacido.
La falta de vitaminas durante el embarazo ha sido asociada a alteraciones congénitas: defectos del conducto neural (espina bífida, anencefalia), anormalidades obstructivas del aparato urinario, malformaciones cardiovasculares (alteraciones septales de ventrículos, defectos conotroncales -transposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot, tronco arterioso-), paladar hendido y otras.
La ingesta de micronutrientes importantes para la eritropoyesis, principalmente hierro, folatos y vitamina C (el promotor más importante para la absorción de Fe), es mala en cerca de 3/4 partes de la población del tercer mundo (6). Por otro lado, pueden existir niveles relativamente bajos de minerales y vitaminas en subgrupos de la población que, aparentemente, tienen una alimentación que cabría definir como sana. También, en las gestantes puede haber problemas nutricionales debidos a hiperemesis gravídica. Así, más de 60% de las mujeres tiene niveles subóptimos de tiamina, riboflavina, vitamina B6, vitamina A, proteína ligada a retinol. Si el vómito se prolonga, aumentan por deshidratación la vitamina C, el calcio, albúmina, hematócrito, hemoglobina. Por último, bajo condiciones de ingesta calórica similar, en adolescentes el embarazo provoca mayor incremento en peso corporal, mayor acúmulo de grasa subcutánea, mayor retención del peso posparto, recién nacidos con restricción en crecimiento o peso bajo al nacer. En los embarazos posteriores de estas adolescentes, aumenta la obesidad y los productos son más pequeños.
Antioxidantes. Control de radicales libres
En diversas condiciones, nuestro cuerpo está expuesto a niveles altos de radicales libres y tiene dificultades en controlar estas reacciones. Así ocurre en la exposición a contaminantes ambientales, niveles bajos de antioxidantes debidos a deficiencias o excesos alimentarios y/o fumar, presencia de enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoidea. El consumo de tabaco durante la gestación disminuye los niveles de ácido fólico, niacina, ácido ascórbico y minerales -como el calcio- y se asocia a rotura prematura de membranas.
La mujer que tiene carencia de vitaminas y minerales previa a la gestación es difícil que la supere y, más bien, al iniciarse el proceso, la tendencia es a agravarse. Por lo que, se hace indispensable
el despistaje previo a la gestación o tempranamente en ésta, a fin de corregir las carencias y evitar complicaciones ulteriores. La cultura nutricional es indispensable en la población de mujeres en edad fértil, siendo ésta la mejor manera de evitar las consecuencias.
Ácido fólico
Las multivitaminas y 0,8 mg ácido fólico desde un mes antes de gestar hasta por lo menos el segundo mes de gestación disminuyen las anormalidades congénitas mayores de 40,6/1000 (placebo) a 20,6/1000: defectos del tubo neural, anormalidades obstructivas del aparato urinario, malformaciones cardiovasculares –especialmente los defectos septales ventriculares-.
La frecuencia de defectos del tubo neural (4000 casos / año en EU de A) puede disminuir con la ingesta de 400 microgramos (0,4 mg) de ácido fólico por día antes de la concepción y durante el embarazo temprano. Sin embargo, la reducción del riesgo puede ser particular a ciertas poblaciones, principalmente no-hispánicas y mujeres con educación no mayor de secundaria.
En 8 ensayos (5449 mujeres), el suplemento con hierro o folato elevó o mantuvo el hierro y ferritina séricos y el folato en suero y hematíe. Se redujo el número de mujeres con hemoglobina menor de 10 o 10,5 g al final del embarazo. Sin embargo, hay pocos datos provenientes de comunidades en las que la deficiencia de hierro y folato es común y la anemia un serio problema de salud (7)
El estudio Camden buscó la asociación del estado nutricional con el peso bajo al nacer. Concluyó que la corrección de la deficiencia de ácido fólico no solamente disminuye significativamente el riesgo de defectos del tubo neural, sino también otras anormalidades congénitas, hasta en 50%.
Por lo anterior, se debe hacer más asequible la información sobre folatos por los sistemas de salud y educación. A las mujeres cuyos fetos o bebes tienen defectos del tubo neural se hará conocer sobre el riesgo de recurrencia en un futuro embarazo y ofrecerle suplementación continua de folato. No se ha resuelto aún sobre los beneficios y riesgos de fortificar los alimentos básicos, como la harina, con folato (8).
Otras vitaminas
Aunque los 2 ensayos de Nepal e Indonesia sugerían efectos benéficos de la suplementación con vitamina A, se necesita aún más ensayos para determinar si puede reducir la morbimortalidad materna y por qué mecanismo (9).
En un estudio de 371 mujeres, el suplemento de piridoxina, en forma de cápsulas o pastillas, no se encontró suficiente evidencia para evaluar la suplementación con piridoxina en el embarazo, aunque los resultados de un ensayo sugieren que puede tener efecto beneficioso en las caries dentales (10).
En 2 ensayos (232 mujeres) con suplemento de vitamina D, en uno las madres tuvieron mayor ganancia de peso diario y menos bebes con peso bajo. En el otro hubo menos peso al nacer. Por lo que se concluyó que no hay suficiente evidencia para evaluar los efectos del suplemento de vitamina D durante el embarazo (11).
Se ha evaluado los efectos de la vitamina K antes de un parto pretérmino para prevenir la hemorragia periventricular neonatal, en 5 ensayos, que comprendían 420 mujeres. La vitamina K administrada a mujeres antes de un parto muy pretérmino no ha mostrado prevenir las hemorragias periventriculares en bebes pretérminos (12).
Las conclusiones del Primer Panel de Expertos en Suplementación de Multivitaminas en Mujeres en Edad Fértil, Gestantes y en Lactancia (13) señaló lo siguiente:
- Algunas deficiencias nutricionales de micronutrientes y el incremento de sus requerimientos no satisfechos durante la gestación se asocian a una mayor morbimortalidad materna y perinatal, con impacto en el desarrollo ulterior del niño y potenciales consecuencias intergeneracionales.
- La deficiencia de micronutrientes que ocurre antes, durante y después de la gestación habitualmente es múltiple.
- Existe una necesidad de programas de control (prevención y tratamiento), a través de información, educación y comunicación, del papel de los micronutrientes en la salud de la mujer y del niño.
Deseo concluir señalando que, la nutrición adecuada en la gestación es indispensable para un buen embarazo y una madre y un recién nacido sanos. Antes de formular un multivitamínico, el profesional de la salud debe proporcionar información adecuada y suficiente a la gestante sobre cuál debe ser su alimentación, que variará con el fenotipo de la mujer, sus antecedentes médicos, su edad y paridad, lugar geográfico y costumbres alimentarias. Determinadas las condiciones nutricionales de la gestante, se definirá la necesidad de suplementación vitamínica, haciendo especial énfasis en el ácido fólico y el hierro. Sin embargo, idealmente, esta evaluación y asesoría nutricional debería realizarse antes de que la mujer conciba.
Doctor José Pacheco
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