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| Dolor Pélvico Crónico: Un reto para el Ginecólogo |
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(Endometriosis)
(Adhesiones 1)
(Adhesiones 2)
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El dolor pélvico crónico es una causa frecuente de consulta con el
Ginecólogo. Probablemente una de cada diez pacientes que acude a nosotros
lo hace exclusivamente por ese motivo, y el porcentaje aumenta
considerablemente al indagar entre las pacientes que acuden por cualquier
otra molestia. Consideramos como crónico un dolor que se halla mantenido
por seis meses o más. Generalmente estas pacientes tienen también una
alteración en el estado emocional, que, pudiendo ser debida al dolor
crónico, hace que este cuadro sea más notorio. Es frecuente que su rol en
la casa o en el trabajo no sea cumplido a cabalidad, que se sienta
deprimida, tenga alteraciones en su peso y que sus quejas sobre el dolor
parezcan sobredimensionadas en relación con lo que encontramos en los
exámenes. Todo esto se explica si tenemos en cuenta que, generalmente,
son pacientes que ya consultaron con varios especialistas y probablemente
han recibido tratamientos tanto con antiinflamatorios como con antibióticos,
sin obtener mejoría. Esto las va llevando a una sensación de desesperanza
que influye negativamente y hace que focalicen su atención en el dolor que
las aqueja.
Es por eso importante que el médico evalúe el componente psicológico de la
paciente con mucho cuidado, obteniendo información sobre alteraciones en
apetito, sueño, imagen corporal y sobre todo en relación su vida sexual y su
relación de pareja, tanto pasada como actual. ( El dolor pélvico puede ser
una excusa, así sea inconsciente, para no tener relaciones con una pareja
con la cual se está pasando un mal momento ).
Entre las causas físicas de dolor pélvico crónico tenemos principalmente
patologías ginecológicas como endometriosis, adenomiosis, adherencias,
congestión pélvica, síndrome del ovario residual, etc. Pero no siempre el
problema es ginecológico, ya que también, y con frecuencia, enfermedades del colon, de la
columna, o incluso sistémicas como la porfiria podrían causarlo. Las vias del dolor en la pelvis son muy
complejas, no es infrecuente que problemas en la llamada "pared abdominal", como un entrampamiento
de un nervio a nivel de los músculos del abdomen, haga que el paciente sienta el dolor como si proviniera
de los ovarios. En casos como estos, una simple infiltración de anestesia en ese músculo puede hacer
que desaparezca la molestia.
El tratamiento del dolor pélvico puede ser médico y/o quirúrgico.
El tratamiento médico puede tener 2 objetivos:
1.- Solo erradicar el dolor, o,
2.- tratar la enfermedad que esté generando el dolor, para así acabar con
este. (obviamente esto es lo ideal).
Ejemplo de lo primero es la estimulación eléctrica transcutanea de los
nervios, que se está usando para dismenorrea, mientras un ejemplo de lo
segundo sería el tratamiento con análogos de la GnRH ( unas inyecciones que bloquean la producción de hormonas ováricas ) para la endometriosis.
El tratamiento quirúrgico se hace normalmente por laparoscopia,
que sirve muchas veces para diagnóstico y tratamiento en el mismo acto
operatorio.
En pacientes con dolor pélvico crónico es muy frecuente encontrar
endometriosis, y en estos casos, se resecan los focos grandes y se destruyen
los pequeños. Siempre es recomendable intentar obtener alguna muestra para
estudio patológico. Debemos considerar que la endometriosis puede
presentarse incluso en adolescentes.
Otro hallazgo frecuente es el de adherencias, las que deben ser eliminadas
con cuidado para evitar sangrados molestos. ( si uno corta un vaso antes de
cauterizarlo es probable que se retraiga y haga dificil su ubicación, por lo
que seguiría sangrando ).
Muchas pacientes con dolor intenso sin causa aparente pueden beneficiarse
también por la ablación laparoscópica de los nervios uterinos, la que se
hace a nivel de los ligamentos útero sacros, teniendo cuidado de no lesionar
los uréteres, que deben siempre ser correctamente identificados antes de
proceder a la cauterización del ligamento. Otro procedimiento para dolor
es la neurectomía presacra , que se considera un último recurso y también se
hace por laparoscopia.
Vemos entonces, que el dolor pélvico crónico es un problema frecuente y
complejo, donde se juntan componentes sicológicos y físicos, que muchas
veces no conseguimos identificar plenamente.
La laparoscopia es definitivamente, una de las mejores armas con que
contamos para efectuar un buen diagnóstico y un tratamiento correcto en
estas pacientes.
DR ENRIQUE FLINT B.
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