La distopia genital es una condición común, que tiene un efecto negativo en la calidad de vida de la mujer. (1) Se estima que 1 de cada 10 mujeres (11.1 %) tendrá una cirugía pélvica a los 80 años y 29% (cerca de 1/3 de ellas) requerirá una segunda operación debido a recurrencias (2). Cerca del 40 % de mujeres multíparas tendrán prolapso de órganos pélvicos (3).
Por muchos años el prolapso uterino ha sido una indicación de histerectomía, independientemente de la presencia o ausencia de cualquier enfermedad uterina y de los deseos de la paciente (4). Al momento, la remoción del útero prolapsado combinado con métodos de reparación vaginal (como las colporrafias anterior y posterior) es considerada el procedimiento primario en casos de prolapso uterino (12). La cirugía pélvica reconstructiva implica dos tipos principales de abordajes: abdominal (laparotómica o laparoscópica) o vaginal (HV), no obstante aún es controversial la ruta más adecuada, siendo ahora preferido el abordaje vaginal ya que la suspensión de la cúpula al ligamento uterosacro es la reparación más anatómica y simple de realizar.
La “fijación sacroespinosa vaginal” y la “sacrocolpopexia abdominal” permanecen siendo el “gold standard” para reparar defectos de suspensión apical vaginal. No obstante, para reparar el prolapso de cúpula vaginal Petros describió por primera vez la técnica denominada “posterior intravaginal slingplasty” o “sacropexia infracoccigea”; la cual es un procedimiento mínimamente invasivo que proporciona reparo anatómico del prolapso de cúpula vaginal usando una malla permanente con los beneficios de un abordaje vaginal. La malla de polipropileno multifilamento empleada en esta técnica refuerza el complejo ligamento uterosacro – cardinal para suspender la cúpula vaginal de una manera de libre tensión (8).
La técnica “posterior intravaginal slingplasty” (PIVS) o IVSP (por sus siglas en español), reduce la tasa de complicaciones y acorta el periodo de rehabilitación previamente reportado para los tipos de operaciones diseñadas en el pasado para la cura del prolapso apical vaginal (10). Sin embargo, pocos estudios reportan la eficacia a corto plazo y las complicaciones del IVSP. En la mayoría de estudios previos usando IVSP la tasa de éxito de este método quirúrgico varía del 91 – 97.8% con un tiempo de seguimiento promedio de 12 a 18.7 meses (10, 11). En las últimas décadas el estilo de vida, las creencias y las perspectivas de la mujer en relación a la función sexual y gestación han experimentado cambios profundos y muchas pacientes que serán sometidas a cirugía para prolapso genital desean preservar su útero (5,6). La preservación uterina durante la cirugía del prolapso no es nueva, no obstante pocos estudios sobre preservación uterina han sido reportados y no hay claras indicaciones para preservar o remover el útero en cirugía abierta o vaginal para prolapso avanzado (7). La mayoría de reportes se enfocan en el resultado post histerectomía vaginal (en la mayoría de casos en comparación con histerectomía abdominal) para enfermedades benignas en general, no para la indicación de prolapso separadamente. Además, muchos de estos estudios lo describen como un método profiláctico para un futuro prolapso de cúpula vaginal (13).
No son disponibles actualmente ensayos randomizados que comparen los procedimientos quirúrgicos (HV e IVSP) en relación a sus complicaciones. En estudios comparativos la histerectomía vaginal fue asociada con mayor morbilidad comparada con histeropexia sacroespinosa (corto periodo de dolor en región glútea), no obstante ambos presentan una baja tasa de complicaciones (16). La heterogeneidad de los estudios con respecto a otros procedimientos quirúrgicos relacionados adicionalmente a la fijación apical hace virtualmente imposible comparar las técnicas o sus resultados en los compartimientos anterior y posterior. El resultado anatómico con respecto a la fijación del compartimiento apical es comparable para ambas técnicas con tasas de éxito superiores al 85%. En estos estudios la cura anatómica, cura sintomática y satisfacción fueron comparables entre los grupos. Por lo tanto la histerectomía no tuvo un efecto favorable (17).
Debido a que la histerectomía puede interrumpir la inervación local y afectar la relación anatómica de los órganos pélvicos, se ha pensado que las funciones de estos órganos pueden verse afectadas después de la cirugía; No obstante la HV es improbable que cause disfunción vesical o intestinal, la ocurrencia de incontinencia de stress de novo después de una histerectomía vaginal por prolapso uterino fue reportado entre 0 y 22% de mujeres (18, 19,20).
Los reportes no encontraron desarrollo de incontinencia de stress de novo después de histeropexia sacroespinosa, pero incontinencia de stress recurrente ocurrió en más del 4% de mujeres (21). Con el uso de un cuestionario validado en un estudio retrospectivo, síntomas de una vejiga hiperactiva parece ser más prevalente después de una histerectomía vaginal comparado a una histeropexia sacroespinosa (48 vs 39%) (13)
Datos prospectivos sobre cambios en la calidad de vida, medidos con cuestionarios validados, no son disponibles. Neuman et al. Encontró satisfacción con el IVSP con preservación de útero en 91.4% de mujeres y, la prevalencia de síntomas de vejiga hiperactiva se redujo de 71 a 10 % postoperatoriamente (otra vez de difícil interpretación por la falta de cuestionarios validados) (22). Después de la cirugía para prolapso uterino la sexualidad mejora o no cambia en la mayoría de la mujeres (23).
Síntomas de dispareunia leve a severa son reportados en más del 14% de mujeres después de una histerectomía vaginal para prolapso uterino (24). Después de un histeropexia sacroespinosa, dispareunia fue reportada de 0 a 7 % de mujeres (16,25).
No obstante no se reportaron diferencias en la función sexual postoperatoria a los 6 meses de seguimiento (26). Una disminución en la frecuencia de orgasmos fue reportado después de ambos procedimientos en relación al miedo de alterar la herida operatoria o de recurrencia de enfermedad. El dolor durante las relaciones antes y después de la cirugía fue igual en ambos grupos (4% antes de la cirugía, 5% después de la cirugía) (17).
No hay datos disponibles sobre gestación después de un posterior intravaginal slingplasty. (IVSP) (17). Se han descrito múltiples complicaciones con el uso de mallas (extrusiones, infección, dolor, dispareunia, etc) (14).
Después de un IVSP (con o sin preservación uterina) problemas de erosión de mallas fueron reportadas de 0 – 21% de mujeres (15).
El IVSP muestra buenos resultados pero lleva el riesgo de erosión de la malla, sin embargo la malla de polipropileno monofilamento muestra ser superior a la malla multifilamento en la cirugía de la incontinencia urinaria con relación a la tasa de erosión, aunque Sivaslioglu et al. recientemente mostró que estas erosiones son relacionadas a la técnica (27).
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Dr. José Raúl Paredes Salas
Gíneco-obstetra
Hospital Nacional Cayetano Heredia
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